V izolski bolnišnici so mladoletnici operirali napačno koleno. Kaj je pokazal strokovni nadzor?
Izredni strokovni nadzor, ki so ga v izolski bolnišnici (SBI) uvedli takoj po operaciji napačnega kolena pri dekletu 12. marca letos, navaja, da je bila predvidena operacija poškodovanega levega kolena, izvedena pa na desnem. V postopku predoperativne priprave bolnice vse faze predvidenega predoperativnega protokola kirurškega varnostnega preverjanja niso bile v celoti upoštevane, za kar je krivih več nenadnih dogodkov v sosednji operacijski dvorani, ko so reševali dvoje ogroženih življenj.
IZOLA > Zgodilo se je 12. marca letos, ko so mladoletnici, domnevno športnici, namesto poškodovanega levega operirali desno koleno. Zatem je dogodek odjeknil v javnosti in v SBI so ga ne le priznali, temveč so takoj uvedli izredni strokovni nadzor.
V začetku aprila so na zdravstvenem ministrstvu ocenili, da je SBI ukrepala skladno s protokolom, saj so ministrstvu poročali o opozorilnem nevarnem dogodku in uvedli interni strokovni nadzor.
SBI je tudi zdaj z izsledki tega nadzora takoj seznanila vse za to pristojne, med drugim tudi zdravstveno ministrstvo in poslala medijem obvestilo za javnost.
“Nič ne skrivamo”
Že takoj po dogodku je vodstvo SBI javno poudarilo, da ta neljubi dogodek iskreno obžaluje in da je prizadel ne le strokovno ekipo, ki ga je opravila in vodstvo, temveč ves kolektiv. Včeraj je za Primorske novice zatem, ko je SBI medijem poslala obvestilo o ugotovitvah izrednega strokovnega nadzora v zvezi s tem dogodkom, poslovni direktor mag. Radivoj Nardin znova poudaril: “Nič nismo skrivali, ne skrivamo in to niti ni naša navada. Zato smo takoj o dogodku seznanili vse za to pristojne in medije, enako smo storili še z izsledki nadzora. Nam je pa vsem izredno hudo in smo zaradi tega dogodka v SBI vsi zelo prizadeti.”
Dodal je, da so se s starši mladoletnice in z dekletom temeljito pogovorili in jim nudili vso potrebno pomoč. “Ali in kako bodo starši in dekle poslej ravnali, ne vemo. To je njihova odločitev. Podrobnosti v zvezi s prizadetimi ne želimo in tudi ne smemo in ne moremo komentirati, saj spoštujemo njihovo integriteto in zasebnost,” poudarja Nardin. “Res je tudi, da v SBI vsak dan in vsako leto opravimo ogromno operativnih posegov in da je v takšni množici dogodkov, še zlasti kadar nastanejo nepredvidene in nevarne okoliščine, žal tudi možnost za neljube dogodke in napake še toliko večja. SBI tudi ni edina, kjer se je kaj takšnega zgodilo.”
Nepričakovani splet nesrečnih okoliščin
Kot smo poročali že po prejemu informacije o opravljeni operaciji napačnega kolena, je bil razlog za zamenjavo operirane strani zaporedje dogodkov, ki so si zelo hitro sledili zaradi življenjsko ogrožujočega stanja v drugi operacijski dvorani. Tam so se borili za dve življenji in je moral pri tem takoj priskočiti na pomoč tudi del načrtovane ekipe za operacijo dekletovega kolena.
V sporočilu za javnost po izrednem strokovnem nadzoru SBI navaja: “V nadzoru so ugotovili, da vse faze predvidenega predoperativnega protokola kirurškega varnostnega preverjanja niso bile v celoti upoštevane. Razlog za zamenjavo pa je bilo hitro zaporedje dogodkov zaradi življenjsko ogrožujočega stanja v drugi operacijski dvorani.”
Ob tem so še zapisali: “Čeprav je šlo za dogodek, ki je netipičen in mu je botrovala nenadna sprememba kirurške ekipe, preverjamo vse možnosti, kako bi se takim dogodkom v bodoče povsem izognili, to je, kako bi povsem izključili možnost njihovega nastanka v primerih, kadar v operativnem delu pride do nenadno spremenjenih okoliščin dela.”
Sicer pa je med drugim slišati, da zdaj starši in dekle čakajo na operacijo njenega poškodovanega levega kolena, ki naj bi jo prav tako opravili v SBI.